Unterschenkelorthesen / Behandlung des dynamischen Spitzfußes

Unterschenkelorthesen nach Baise/Pohlig

Der dynamische Spitzfuß

Behandlung des dynamischen Spitzfußes mit Unterschenkelorthesen nach Pohlig/Baise. Der dynamische Spitzfuß ist eine der häufigsten motorischen Beeinträchtigungen bei Kindern und Erwachsenen mit Cerebralparese. Die Fehlstellung tritt aber auch bei anderen Erkrankungen und Behinderungen auf. Es handelt sich dabei oft um eine Verkürzung der Wadenmuskulatur. Gleichzeitig sind meist auch Fehlstellungen im unteren Sprunggelenk, wie z.B. eine Knick- oder Klumpfußstellung, zu beobachten. Während des Wachstums kommt es häufig zu einer Zunahme der Spitzfußstellung, die dann bei starker Ausprägung und zunehmender Versteifung eventuell operativ korrigiert werden muss.

Therapie und Prophylaxe

– Physiotherapie
– Orthopädietechnische Hilfsmittel
– Redressionsgipse
– Operative Korrektur
– Medikamentöse Behandlung (z.B. Injektion v. Botolinum Toxin zur temporären Schwächung der Wadenmuskulatur)

Merkmale der Unterschenkelorthesen

Die von uns konstruierte Orthese verfügt über eine rigide Ringfassung des Rückfußes. Damit wird das untere Sprunggelenk in anatomisch achsengerechter Position stabilisiert und gegen eine Fehlstellung geschützt, bzw. diese korrigiert. Gleichzeitig wird damit die Ferse zuverlässig in der Orthese gehalten und gegen das Hochrutschen gesichert.

Für eine druckstellenfreie und komfortable Fußbettung sorgt ein ledergefütterter Innenschuh. Über eine spezielle Adaptionstechnik wird nach der Anlage des Fußteils dieses mit dem Unterschenkelteil verbunden. Einstellbare stabile Gelenke aus Metall verhindern Bewegungen in die Fehlstellung und lassen Bewegungen in die Korrektur zu. Bei erfolgter Korrektur können die Gelenke nachjustiert und damit die Korrekturwirkung verstärkt werden.

Die Orthese wird in der Regel über einen ärztlich definierten Zeitraum, meist 8-12 Wochen und konsequent 23 Stunden am Tag, getragen. Um die Haut vor Durchfeuchtung zu schützen, werden bei einer kombinierten Tag/Nacht Versorgung zwei Innenschuhe verwendet. Eine zusätzliche Nachtversorgung, wie in der klassischen Orthesentherapie, ist bei diesem System nicht erforderlich und unterstützt den verantwortungsvollen Umgang mit den begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem.

Da in den meisten Fällen auch Fehlstellungen zwischen der anatomischen korrekten Knieachse und Fußachse vorhanden sind (auf Grund einer Fehlrotation), reicht die Orthese in diesem Fall seitlich bis über das Kniegelenk, um auch diese Fehlstellungen beeinflussen zu können.

Kontinuierliche WeiterentwicklungUnterschenkelorthesen

Hinsichtlich der orthopädietechnischen Versorgung konnten uns die üblichen Standardversorgungen, wie Nachtlagerungsschalen und Unterschenkelorthesen aus unterschiedlichen Materialien und in verschiedenen Bauweisen, nicht zufriedenstellen. Wir beobachteten regelmäßig, dass es bei dem Versuch einer starken Dehnung der Wadenmuskulatur durch  die Orthese die Ferse aus der Fußfassung herausrutscht, was den Korrektureffekt erheblich vermindert oder gänzlich eliminiert. Es kann sogar zu einem Aufbrechen des Fußes im unteren Sprunggelenk, und damit zur Förderung einer Knick-Plattfußstellung, kommen. Nachtlagerungsorhesen wurden von den Patienten nur sehr schlecht angenommen und in der Praxis kaum verwendet. Viele Orthesen waren korrektiv zu schwach und aufgrund ihrer Konstruktion nicht in der Lage, eine dauerhafte Beseitigung der Fehlstellung  zu bewirken. Steife, unbewegliche Orthesen, wie zum Beispiel Innenschuhe, konnten unsere Ansprüche aufgrund der fehlenden Dynamik auch nicht zufrieden stellen.

Deshalb erstellten wir einen Anforderungskatalog für einen neu zu konstruierenden Orthesentyp und setzten diesen in mehrjähriger intensiver Arbeit, unter strenger Beobachtung der therapeutischen Ergebnisse, konsequent um. Seit mehr als 20 Jahren kommt in unserem Haus die daraus entstandene Orthese, die Unterschenkelorthese aus Gießharz mit Ringfassung, in unterschiedlichen Ausführungen zum Einsatz, die im Laufe der Jahre produktgepflegt und weiter verfeinert und verbessert werden konnte. So können wir heute exklusiv ein orthopädietechnisches Hilfsmittel anbieten, das bei korrekter Indikationsstellung eine hohe Erfolgsquote bei der Behandlung des spastischen Spitzfußes nachweisen kann. Die  große Erfahrung mit dieser Bauweise in unserem Haus hat uns gelehrt, dass dieses Hilfsmittel auch bei anderen Erkrankungen und Behinderungen mit Fehlstellungen am unteren und oberen Sprunggelenk  erfolgreich angewendet werden kann.

Hohe Erfolgsquote mit Unterschenkelorthesen bei Spitzfuß

Im Jahre 2005 wurde von Dr. Baise / K.Pohlig eine Arbeit zum Korrekturerfolg mit dieser Orthese veröffentlicht (1) und mit dem 1. MOT Preis ausgezeichnet. Die Erfolgsquote der Korrektur des Spitzfußes lag im Schnitt bei mehr als 83%. Dieses Ergebnis konnte bei den meisten Patienten bereits nach einer Tragezeit von weniger als 3 Monaten erreicht werden, so dass danach eine Beschränkung der Orthesentragezeit auf die Nacht möglich war. Tagsüber war in vielen Fällen danach nur noch eine kleine Fußorthese, wie z.B. die TR-Ringorthese, zur Korrektur des Knickfußes erforderlich, die im Alltag völlig unauffällig im Schuh getragen werden kann. Zur Sicherung der erreichten Korrektur wird die Unterschenkelorthese in der Regel weiter nachts getragen, bis diese wegen Wachstum zu klein geworden ist.

Tabelle 10
Erfolgsquote nach Spitzfußbeseitigung
Spitzfuß 83 9 89,16%
Spitzknickfuß 97 17 82,47%
Spitzklumpfuß 80 16 80,00%
Gesamt 260 42 83,85%

Ein weiteres wichtiges Ergebnis der Studie lag in der Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, insbesondere der stärker behinderten Kinder. So waren vor der Orthesenversorgung 13 Kinder nur mit Hilfe gehfähig und 25 Kinder konnten nicht gehen. Mit Hilfe der Orthese war nur noch ein Kind nicht gehfähig. Bei 35 Kindern hatte sich das motorische Niveau in eine höhere Lokomotionsstufe verbessert.

Tabelle 5
Motorische Fähigkeit
vor Therapie nach Therapie nach Therapie nach Therapie
178 Pat. frei gehfähig 164 gehfähig mit Hilfe 13 nicht gehfähig 1
frei gehfähig     140 140
gehfähig mit Hilfe     13 11 2
nicht gehfähig     25 13 11 1

In der darauffolgenden Zeit waren unsere Orthesen mehrfach Gegenstand von wissenschaftlichen Arbeiten. In seiner Diplomarbeit kam Schenk (2) zu dem Ergebnis, dass die Behandlung des kindlichen spastischen Spitzfußes mit unseren Unterschenkelorthesen, im Vergleich zu anderen Orthesensystemen, am wirtschaftlichsten ist, obwohl die Orthese in der Anschaffung zunächst einmal teurer ist als die meisten anderen Systeme.

Metzler (3) kommt 2008 nach der instrumentellen Ganganalyse von durch uns versorgten Patienten zu dem Ergebnis, dass unser Orthesensystem, bei korrekter Indikation, die Spitzfußfehlstellung auch ohne Botolinumtoxin und operative Intervention, deutlich verbessern kann.

In seiner Masterarbeit vergleicht Grasl (4) 2012 die Behandlung des spastischen Spitzfußes mit unseren „Orthesen versus Kombination Orthopädischer Schuhe und Nachtlagerungsorthesen“. Auch in dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die moderne Behandlung dieser Fehlstellung mit beweglichen Gelenken und Sperrung der Fehlstellung der üblichen konservativen Behandlung, in der Regel mit einer Immobilisation  der Gelenke verbunden, weit überlegen ist.

Literatur

(1) Baise/Pohlig 2005, Behandlung des reversiblen dynamischen Spitzfußes mittels Unterschenkelorthesen mit ringförmiger Fußbettung, MOT 3/05

(2) Schenk Bernard 2005, Relation zwischen Kosten und Heilerfolg von Unterschenkelorthesen, Diplomarbeit Fachhochschule München

(3) Metzler V. et al 2008, Improvement of gait pattern for children with infantile cerebral palsy and dynamic pes equinus after treatment with hinged subtalar circular locking ankle-foot-orthoses,  FTR Bil Der J PMR Sci 2008;3:92-97

(4) Grasl Ch. 2012: Der Einsatz dynamischer Orthesen mit ringförmiger Fußfassung bei einem reversiblen Spitzfuß bedingt durch Infantile Zerebralerebralparese, Master-Thesis, Zentrum für Management und Qualität im Gesundheitswesen der Donau-Universität Krems

Fachveröffentlichung Orthetik

facherveröffentlichung dysmelieMOT-Preis 2005: Behandlung des reversiblen dynamischen Spitzfußes mittels Unterschenkel­orthesen mit ringförmiger Fußfassung
Autoren: M. Baise, K. Pohlig
Quelle: Medizinisch-Orthopädische Technik (MOT) 03/2005, Gentner Verlag Stuttgart
Schlüsselwörter: Unterschenkelorthese, dynamischer Spitzfuß, Orthese mit zirkulärer Fußfassung, Ringorthese, infantile Cerebralparese, Botolinumtoxin

Bei einem reversiblen Spitzfuß wird konservativ überwiegend ein Redressionsgips angelegt. Anschließend werden üblicherweise dorsale oder seitliche Nachtschienen aus Polyäthylen verwendet (BAUMANN, 1992). Auf diese Weise hofft man, die Spitzfußfehlstellung durch Dehnung der verkürzten Muskeln und Sehnen beseitigen oder aber Rezidiven vorbeugen zu können. Die Ergebnisse einer solchen Behandlung waren jedoch unbefriedigend, denn mit den bekannten Hilfsmitteln war weder eine maximale Dehnung der Weichteile noch eine intraartikuläre Reposition
im Rückfuß zu erreichen. Deshalb sind wir dazu übergegangen, unsere Patienten nach dem Konzept der Ringorthese zu versorgen. Die Orthesen sind mit einer ringförmigen Fußfassung ausgestattet, die den Fuß in der Orthese verriegelt und mittels dorsaler Anlage am Unterschenkel – über einen Umkrümmungspunkt – im oberen Sprunggelenk korrigiert. Nur mit einer solchen Konstruktion ist es möglich, den Fuß in der anatomisch und physiologisch korrekten Stellung zu halten sowie gleichzeitig den erheblichen Dehnungswiderstand zu überwinden. Die Orthese ist so konzipiert, dass ein Dreipunktkorrekturprinzip wirksam wird: mit Abstützung an der Wade, am Fußristbereich und am Vorfuß. Dadurch – und nur in Verbindung mit der ringförmigen Fußfassung – wird der Fuß besonders gut in der Orthese gehalten (DÖDERLEIN et al., 2003). Eine Überkorrektur der gar eine Fehlstellung des Fußes in der Versorgung wird verhindert (Abb.1a / 1b).
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